湘陰政辦發(fā)〔2018〕15號
關于印發(fā)《湘陰縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，街道辦事處（擬設），工業(yè)園區(qū)、金龍新區(qū)、漕溪港臨港產業(yè)新區(qū)，橫嶺湖（青山島）省級自然保護區(qū)、鵝形山森林公園管理處，縣直各單位：
《湘陰縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》已經縣人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
湘陰縣人民政府辦公室
2018年1月29日
湘陰縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險
合并實施試點方案
為積極穩(wěn)妥推進我縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱兩項保險）合并實施試點工作，根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號）和《岳陽市人民政府辦公室關于印發(fā)岳陽市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（岳政辦發(fā)〔2017〕13號）文件精神，結合我縣實際，制定本方案。
一、指導思想
全面貫徹黨的十九大精神和《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。
二、工作目標
自2017年9月1日起實施，期限暫定一年。通過試點探索適應我縣經濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進建立兩項保險合并實施的制度體系和運行機制，進一步完善社會保障體系，更好地保障參保人員待遇，提升社會保險綜合效能。
三、實施內容
（一）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。本縣行政區(qū)域內的國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應為本單位在職職工同步參加生育保險，職工個人不繳納生育保險費。
（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一基金征繳。參保單位以本單位上年度全部在職職工工資總額7.5%（包含生育保險0.5%）的比例繳納，個人按上年度本人工資收入2%的比例（由單位代扣代繳）繳納。參保單位職工年平均工資總額超過岳陽市上年度職工年平均工資總額300%的，以岳陽市上年度職工年平均工資總額300%為繳費基數(shù)；低于岳陽市上年度職工年平均工資總額60%的，以60%為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員選擇參加職工基本醫(yī)療保險的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為繳費基數(shù)，由本人自愿選擇按9%或6%的比例繳納職工基本醫(yī)療保險費。領取失業(yè)保險金的人員參加職工基本醫(yī)療保險的繳費率按照統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定計算，目前按9%的比例由失業(yè)保險基金代繳職工基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%。同時，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險費率確定和調整機制。
按照社會保險基金財務制度，將生育保險和職工基本醫(yī)療保險兩個險種的收入賬戶合并為一個賬戶，不再單列生育保險基金收入戶，并撤銷生育保險基金支出戶，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運行。
（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。按照省、市相關規(guī)定，修訂和完善醫(yī)療服務協(xié)議，制訂和增加科學合理的生育醫(yī)療服務內容。嚴格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。生育保險醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。
（四）統(tǒng)一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后，生育保險經辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經辦機構負責，規(guī)范經辦流程，工作經費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。通過不同的待遇類別區(qū)分兩個險種基金的支出情況，生育醫(yī)療服務、基本醫(yī)療服務全部實現(xiàn)定點醫(yī)院直接聯(lián)網、一次性結算。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準確反映生育保險待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。
（五）確保生育保險待遇不降低。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。參加生育保險且符合計劃生育政策的女職工，在生育或終止妊娠時發(fā)生符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付，超出政策規(guī)定范圍和標準的費用由其個人負擔；因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用以及合并癥、孕產期因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按生育病種限額規(guī)定報銷，超出生育病種范圍的，按基本醫(yī)療保險政策實行一次性報銷。參保職工因實行計劃生育需要而發(fā)生的計劃生育手術以及由此引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按生育病種限額規(guī)定報銷，超出生育病種范圍的，按基本醫(yī)療保險政策及計劃生育有關政策報銷。
參保單位男職工的配偶無工作單位，符合婚姻法、計劃生育政策等規(guī)定生育的（不含終止妊娠），給予一次性生育補助（含相關生育醫(yī)療費用），其中平產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元，按單病種包干管理。
生育津貼支付期限按照《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規(guī)定》（國務院令第619號）和《湖南省人力資源和社會保障廳關于城鎮(zhèn)職工生育保險女職工產假待遇等有關問題的通知》（湘人社發(fā)〔2016〕74號）規(guī)定的產假期限執(zhí)行。用人單位的女職工在職期間生育或終止妊娠，在規(guī)定產假時間內，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼，但考慮到停發(fā)及恢復工資所需辦理的人事手續(xù)復雜，享受待遇的女職工原則上不停發(fā)工資，仍由其所在單位發(fā)放。除國有行政企事業(yè)單位外的參保單位，由醫(yī)保經辦機構與其結算生育津貼。
已參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、退休人員均不繳納生育保險費，仍可享受政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用待遇，但不享受生育津貼。
四、保障措施
（一）加強組織領導。成立湘陰縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作領導小組，由常務副縣長任組長，縣政府辦跟線副主任和縣人社局局長任副組長，縣人社局、財政局、衛(wèi)計局等單位分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，由縣人社局長兼任辦公室主任，負責領導小組日常工作，辦公地點設縣人社局。
（二）強化部門協(xié)作?？h人社局、財政局、衛(wèi)計局等部門單位要建立有效的工作機制，團結協(xié)作，密切配合，加強對試點工作的幫助和指導，及時研究解決試點中的困難和問題，確保工作落實到位，推動試點工作有序進行。
（三）精心組織實施。兩項保險合并實施試點，主要任務是探索兩個險種一體化運行管理的新機制。各級各相關部門單位要按照國務院和省市的統(tǒng)一部署要求，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。試點工作進度按照本方案要求，分解推進，層層落實到位。
（四）加強政策宣傳。各級各相關部門單位要準確把握相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會增加用人單位事務性負擔、不會降低參保人員享受的有關待遇，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的輿論氛圍。
（五）《關于印發(fā)〈湘陰縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案〉的通知》（湘陰政辦發(fā)〔2017〕67號）相應廢止。
